新型コロナウイルス感染拡大に伴い、当院では来院されるすべての方に下記の問診を行っております。何卒ご理解ご協力の程宜しくお願いいたします。

お名前：　　　　　　　　　　　　　　　

本日の体温　　　　　　℃

・1週間以内に37.5℃以上の熱は出ていませんか　□熱あり　　□熱なし

・だるさ、倦怠感はありませんか？　　　　　　　　　□ある　　□なし

・咳は出ていませんか？　　　　　　　　　　　　　　　　□ある　　□なし

・2週間以内に混雑した場所に行きましたか？　　□行った　　□行っていない

例）ライブハウスやコンサート会場　　アミューズメントパーク

その他、人の密集しているところ

・2週間以内に海外から帰国しましたか？　　　　□渡航歴あり　　□渡航歴なし

◎上記に当てはまる方が、ご同居の方にいらっしゃいませんか？

□いる　　□いない

＊今後、政府の動きによりアポイントの変更をお願いすることがございます。ご理解のほどお願いいたします。

また、なるべくお連れの方がご一緒の来院はお控えください。

なお、都内で中長期の外出自粛要請が政府より発令された場合には、当院も休診になると思われます。その際には救急受付日を設けることを検討していますので、詳しくはホームページにてご連絡いたします。

院長　今　悟